En bærbar gassmåler ga alarm på brennbar gass i området. En dreneringsventil ble oppdaget åpen og denne ble prøvd stengt. Det man ikke visste var at rørstussen ventilen var fast i var så gjennomrustet at røret ble revet av og ventilen datt i bakken. Dette gjorte til at hydrogenrik gass strømmet ut. Ved ubetydelige endrede forhold kunne gassen tatt fyr, og vi mistet kollegaer. Heldigvis skjedde ikke dette.

Når uhellet først var ute har vi en handlingsorientert organisasjon som tar ansvar. Ansvaret blir også tatt utover det en kanskje burde og der tekniske barrierer skulle vært på plass. Dette er medvirkende til at vi fikk en trykkavlastning hurtig og at hendelsen ikke eskalerte mer enn den gjorde. Hendelsen sier også noe om viktigheten av trening på beredskaps- og prosesshendelser, både fysiske hendelser ute i anlegget og simulatortreninger for kontrollromsoperatørene. Det gjør at de ansatte har en god forutsetning til å gjøre de riktige tingene når uhellet først er ute.

Hvordan kunne det gå så langt at en rørstuss på brennbar gass fikk korrodere så mye at den falt av, uten å bli oppdaget? Den interne granskningsrapporten sier mye om dette. En av de bakenforliggende årsakene som blir trukket fram er økonomi og ressurstilgang. Gjennomføringen av overflateprogrammet ligger flere år på etterskudd. Anlegget hvor hendelsen skjedde har ikke vært prioritert i overflatevedlikeholdet fra 2007. Det har vært mangelfull gjennomføring av overflatestrategi og mangelfull vedlikeholdsstyring. Overflateprogrammet har hatt en risikobasert tilnærming, mer enn en behovsbasert. Det stiller veldig store krav til at risikovurderingen til beslutningstakerne er gode nok. Av uvisse grunner har ikke denne risikoforståelsen/vurderingen vært god nok.

«Det som er viktig nå er å forhindre at dette skjer igjen, sier Trine Holsen. Vi må se tilbake for å lære hvor vi har bommet og hvor vi har gjort det riktige. For på den måten å kunne skyte fart i overflateprogrammet på en måte som er håndterbart for organisasjonen og vi får tatt igjen det etterslepet vi har. Det er også veldig viktig at vi får på plass automatiske trykkavlastninger, sånn at operatører ikke skal stå med en vurdering om de skal gå inn i gassfarlig område for å stenge av for trykkavlastning. På Mongstad opplever vi nå at det er handling og penger bak ordene. Dette er viktig for at det skal bli en endring. Samtidig er det viktig at dette blir gjort i et tempo og mengde som bidrar til økt sikkerhet, og at organisasjonen kan håndtere omfanget på en sikker og god måte.